मूर्ति देवी स्मारक महाविद्यालय
तिलक नगर रोड, पकड़ी, उसका, सिद्धार्थ नगर, उत्तर प्रदेश — 272207
सिद्धार्थ विश्वविद्यालय से संबद्ध • महाविद्यालय कोड: 616
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1. विद्यार्थी का व्यक्तिगत विवरण
विद्यार्थी का पूरा नाम: ____________________________________________________
पिता का नाम: ______________________________
माता का नाम: ______________________________
जन्मतिथि: ____ / ____ / ______
लिंग: महिला / पुरुष / ट्रांसजेंडर / अन्य
मोबाइल: ______________________________
ईमेल: ______________________________
आधार / पहचान संख्या (वैकल्पिक): _________________________________________
पूरा पता: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. पिछली शैक्षणिक योग्यता
| परीक्षा | बोर्ड / संस्था | वर्ष | पूर्णांक | प्राप्तांक / प्रतिशत |
|---|---|---|---|---|
| हाईस्कूल | ||||
| इंटरमीडिएट | ||||
| अन्य |
3. दस्तावेज़ जाँच सूची
☐ हाईस्कूल अंकतालिका एवं प्रमाण-पत्र
☐ इंटरमीडिएट अंकतालिका एवं प्रमाण-पत्र
☐ आधार या मान्य पहचान-पत्र
☐ निवास प्रमाण-पत्र
☐ जाति प्रमाण-पत्र, यदि लागू हो
☐ नवीनतम फोटो
☐ स्थानांतरण / माइग्रेशन प्रमाण-पत्र
☐ SURN / विश्वविद्यालय आवेदन
4. विद्यार्थी एवं अभिभावक घोषणा
मैं घोषणा करता/करती हूँ कि दी गई जानकारी और दस्तावेज़ सत्य हैं। गलत जानकारी पाए जाने पर विश्वविद्यालय अथवा महाविद्यालय के नियमानुसार प्रवेश निरस्त किया जा सकता है। मैं संस्था के नियमों और अनुशासन का पालन करूँगा/करूँगी।
केवल कार्यालय उपयोग हेतु
दस्तावेज़ सत्यापित: हाँ / नहीं प्रवेश स्थिति: स्वीकृत / लंबित / अस्वीकृत